눈밑 수술 / 시술 전 눈 주변 부위 평가

When you are old and grey and full of sleep, 그대 늙어서 머리 희어지고 잠이 많아져

And noddingby the fire, take down this book, 난롯가에서 졸게 되거든 이 책을 꺼내서

And slowly read, and dream of the soft look 천천히 읽으라, 그리고 꿈꾸라 한때 그대의 눈이 지녔던

Your eyes had once, and of their shadows deep; 부드러운 눈빛을, 그리고 그 깊은 음영을.

W.B. Yeats “When you are old”(정현종 역) 중에서

눈 주변 부위는 일반적으로 노화의 징후가 가장 먼저 나타나는 곳으로 미용적인 목적의 시술/수술을 원하는 환자들의 관심이 가장 많은 부위이다. 특히 하안검의 경우에는 피부가 얇고, 노화에 따라 더욱 얇아지며, 잔주름 등이 생기게 된다. 따라서 눈 주위 부분, 특히 하안검 부위에 대한 시술/수술 전 치료를 하기에 앞서 시행해야 할 사전 평가 및 이학적 진찰에는 어떤 것들이 있는지 정리해보고자 한다.

1. 공통적인 확인 사항

(1) 병력청취(Medical history)

모든 진료가 그러하듯 눈 주변 부위 시술을 받으러 온 환자에게도 기본적인 병력 등에 관한 문진이 선행되어야 한다. 환자의 기왕력과 복용하고 있는 약물의 종류, 그리고 눈 주변 부위를 포함한 안면부의 이전 수술/시술 여부를 확인한다. 특히 갑상샘 질환의 증상 여부와 계절성 알러지 등이 있는지 확인하여야 한다. 안구건조증의 경우 폐경 이후 여성에서 유병률이 높아지기 때문에 해당 연령대의 환자의 경우 안구건조증이 의심되는 증상이 평소에 있었는지 확인하는 것이 좋다.

환자가 복용하고 있는 약물 중에서 시술/수술 중 또는 그 이후에 출혈 경향을 높일 수 있는 아스피린이나, 비스테로이드 소염제, 항응고제, 비타민 E 그리고 다른 건강보조 식품 등이 있는지 확인한다. 환자가 정기적으로 복용하는 약물을 시술/수술 전, 그리고 이후에 중단해야 하는 지 여부는 집도의와 기존 약물을 처방한 의사와의 의사소통을 통해 결정하는 것이 좋다.

환자에 대한 신경정신과적인 평가도 간략하게 동반되는 것이 좋다. 환자가 진료와 치료를 원하는 동기나 결과에 대한 기대가 비현실적인 경우에는 해당 환자가 우울증이나 불안, 사회적 격리(social isolation), 자기파괴적인 행동 같은 정신과적인 장애나, 자기애적 인격장애 또는 히스테리 인격장애 등을 갖고 있을 수 있다. 미용 시술/수술을 원하는 환자의 진료시 정신과적인 평가를 위해 Prime-MD 또는 PreFACE와 같은 체계화된 평가를 사용하는 경우도 있다. 따라서 이런 부분 역시 상담과 진찰시 집도의가 염두에 두고 있어야 한다.

(2) 시진(Inspection)

우선 얼굴의 전체적인 비대칭의 여부를 확인한다. 두드러지는 비대칭이 있다면 이것이 선천적으로 타고난 것인지, 이전의 수술이나 시술의 결과인지, 외상의 후유증이나, 안면신경손상에 의한 것인지 파악해야 한다. 현저한 안면부의 비대칭이 있어도 환자는 인지하지 못하고 지냈을 가능성이 높기 때문에, 반드시 환자에게 현재 상태를 정확히 알려주는 것이 좋다.

또한 눈 주변 부위 중 시술/수술을 원하는 부위의 피부의 전반적인 결(Texture)이나 색깔, 반흔의 여부나 다른 피부 병변의 유무에 대해 파악하고 기록해 놓는 것이 좋다.

(3) 눈에 대한 검사(Ocular examination)

시술/수술 전 안구 자체에 대한 진찰이나 검사가 포함되는 것이 좋다. 안과 전문의와의 협진을 통해 시력 측정, 세극등(slit lamp)을 이용해서 눈의 전반적인 상태 및 기저질환을 파악하는 것이 가장 이상적일 수 있으나, 현실적으로 안과 전문의의 협진이 어렵다면, 동공반사의 정도나 안구 움직임의 제한 유무 정도는 진찰을 통해 확인하는 것이 좋다. 특히 환자가 상방, 하방 또는 측방 주시시 복시가 나타나는 지 여부도 사전에 점검해야 한다.

상안검의 안검하수가 있는 경우, 드물지만 중증 근무력증 같은 전신질환의 증상의 일환으로 나타나는 경우도 있다. 따라서 안검하수가 있는 환자가 복시를 같이 호소하면서, 발음이 불분명하거나 음식을 잘 못 삼키는 등의 증상이 있다면, 신경과 진료를 먼저 의뢰하는 것이 좋다

안구와 눈꺼풀간의 벡터관계(Eyelid-globe vector)를 사전에 확인하는 것도 도움이 된다. 안구와 위턱융기(Maxillary prominence)의 전방부와의 관계를 의미하는 것으로 이는 환자의 측면에서 확인할 수 있다. 눈확위테(supraorbital rim)에서 눈확아래테(infraorbital rim)까지 내린 가상의 선과 각막과의 관계를 의미하는 것으로 이 가상의 선보다 각막이 뒤에 있으면 양의 벡터(positive vector) 관계라 정의하며 각막이 이 가상의 선보다 앞에 있으면 음의 벡터(negative vector)라고 정의한다.(Fig. 1) 안구와 눈꺼풀이 음의 벡터의 관계에 있는 환자의 경우 하안검 수술 후 안검외반이나 공막노출(Sclera show)같은 부작용의 가능성이 좀 더 높다는 점을 주지하고 있어야 하며, 애교살 필러 같은 시술에서 좀 더 적은 양의 필러주입으로 볼륨감 있는 애교살을 만들 수 있다는 점을 고려해서 시술하는 것이 좋다.

[원문 그림 1 삽입 위치 - 그림 파일 별도 업로드]

그림 1. 안구와 눈꺼풀의 벡터관계

A: 양의 벡터 관계, B: 중립(Neutral) 상태, C : 음의 벡터 관계

(adapted from J Curr Ophthal 2017; 29:154~168)

(4) 의학사진촬영

외과적 수술/시술 전에 촬영한 환자의 사진은 이제는 진료를 시작함에 있어 가장 기본이 되는 자료이다. 환자의 사진은 시술/수술 전 계획을 세우고, 처치 전에 기준점이 될 뿐 아니라, 환자에게 현재 상태를 설명하고, 의료진의 치료의 방향을 설명하기 위한 중요한 도구가 되기 때문에, 환자 진료 전에 사진을 미리 촬영하고 해당 사진을 상담 및 진료에 활용하는 것이 좋다. 시술/수술 전,후 사진촬영의 조건을 동일하게 하기 위해, 조명의 조건, 환자와 카메라 사이의 거리를 동일하게 하고, 가능한 사진을 촬영하는 사람도 동일한 사람으로 하는 것이 촬영에서 생기는 편차를 줄일 수 있다. 다양한 각도와 표정의 사진이 있으면 진료 및 시술/수술의 결과 평가에 도움이 되겠지만, 하안검 부위의 시술을 위한 사진 촬영은 최소한 다음과 같은 다섯 가지 조건에서는 촬영을 해두는 것이 좋다. 정면사진 및 상방, 하방 주시 사진, 그리고 환자의 양쪽 측면 사진과, 45도 정도 비스듬한 사진을 기본적으로 촬영해야 한다. 필요하다면, 환자의 표정짓는 모습과 웃는 모습 등을 사진 또는 동영상으로 기록해두는 것도 도움이 된다.

현행 의료법에 대한 보건복지부의 유권해석으로는 치료 전,후 사진을 게재하여 의료광고로 활용하는 것을 허용하고 있다. 단, 해당 환자가 해당 의료기관에서 진료를 한 동일 환자로, 촬영 전,후 시기를 명시하고, 동일조건(사진에 대한 별도의 조작이 없어야 함)에서 촬영된 사진들 중에 해당 환자의 사전 동의를 득한 경우, 해당 진료(시술/수술)의 부작용을 명시하는 경우라는 전제 조건이 있다. 따라서 의학사진의 경우, 체계적으로 촬영하고 관리할 때, 진료 자체 뿐 아니라 의료광고로도 활용할 수 있다는 점을 명심해야 한다.

2. 하안검 탄력 검사법(Fig. 2)

Snap back test : 하안검의 긴장의 정도를 파악하기 위한 이학적 검사이다. 손가락으로 환자의 하안검 피부를 앞쪽으로 당긴 뒤 환자의 눈을 깜빡이지 않은 상태에서 놓았을 때 돌아가는 정도로 파악하는 방법으로 하안검의 탄력이 정상적이라면 놓는 즉시 원래 위치로 돌아간다. 보통 5단계로 하안검의 이완정도를 평가한다. 단계가 높을수록 하안검의 탄력이 떨어지는 것으로 수술로 인해 안검외반 같은 부작용의 가능성이 높다고 할 수 있다.

Distraction test : 하안검의 피부를 아래쪽으로 잡아 당겨서 그 길이를 재는 것이다. 많이 당겨지는 형태일수록 하안검의 탄력이 좋지 않은 것으로 6mm이상 당겨지면 하안검의 탄력정도가 비정상이라 평가할 수 있다.

[원문 그림 2 삽입 위치 - 그림 파일 별도 업로드]

그림 2 : 하안검 탄력 평가법 A: Snap back test , B : Distraction test

(adapted from Semin Plast Surg 2015;29 145~157)

3. 주요 시술별 평가사항

눈 주변 시술/수술은 많이 있지만, 그 중에 하안검 부위에 시행하는 시술들 중에 중요한 시술 중 네 가지에 시술을 하기 전에 진찰하는 방법에 대해 간략히 서술한다.

(1) 다크서클 교정

눈밑 다크서클의 경우에는 그 원인을 크게 세가지로 구분할 수 있다. ①과도한 색소침착, ②눈둘레근을 덮고 있는 하안검 피부가 아주 얇아 혈관이 비춰보이는 경우와 ③눈밑 지방 등으로 인해 불룩해진 피부로 인해 그늘짐이 발생할 때이다. 원인에 따라 치료 계획과 예후 등이 달라지기 때문에 수술 전 진찰과 평가를 통해 이 세가지를 감별하는 것이 중요하다.

과도한 색소침착으로 인한 다크 서클의 경우에는 기존에 아토피나 알러지성 피부염에 의한 염증 후 과다색소침착에 의해 2차적으로 발생하는 경우가 많기 때문에, 환자의 관련 병력을 확인하는 것이 중요하다. 또한 이 경우에 피부 늘어짐 등에 의한 그늘로 인해 발생하는 다크 서클과는 달리, 하안검 피부를 손으로 당겼을 때, 색소침착이 되어 있는 부위가 색소가 옅어지거나 창백(blanching)해지지 않는 것으로 확인해 볼 수 있다. 만약 피부가 매우 얇아 눈둘레근의 피하지방층의 혈관얼기(vascular plexus)가 비춰보이는 경우에는 이렇게 진찰을 하면 오히려 다크 서클 부위의 자색(violaceous) 색상이 더 진해지는 양상을 보이게 된다.

눈밑 다크서클에 기여하는 부분 중 색소침착에 의한 부분을 평가하기 위해서, 색소성 병변확인을 위해 사용하는 우드 라이트(Wood light)를 활용하는 것도 좋다.

(2) 애교살 교정(Pretarsal fullness)

애교살 주입시 환자를 웃게 하여 눈밑 애교살 근육이 수축할 때 생기는 주름선을 미리 체크해 표시한다. 필러 주입시에는 그 주름선 정도의 두께로 애교살이 만들어진다는 점을 집도의 염두에 두어야 하며, 시술 전 환자에게 알려주는 것도 좋다.

눈밑 안와 지방이 볼록한 경우 웃을 때 애교살과 지방이 합쳐져 눈 밑 전체가 부어 보이는 것 같은 결과를 만들 수 있으므로 눈밑 안와 지방의 불룩한 정도를 미리 체크하는 것이 좋다. 또한 이전에 내안각성형술이나 수술적 안검내반 교정, 하안검성형술등을 받아 애교살 부위에 수술 후 반흔이 있는 경우에는 해당 부위의 수술 후 유착으로 인해 애교 필러가 다른 부위보다 잘 들어가지 않아서 일관되지 않는 형태를 보일 수도 있다. 또한 피부 이완이 심한 경우나, 안구-눈꺼풀 벡터가 너무 양의 벡터이거나 너무 음의 벡터 관계를 갖는 경우에도 시술에 적합하지 않다.

애교살 시술 부위 주변의 잔주름은 애교 필러 시술로 어느정도 교정이 될 수 있으므로, 해당 부위의 잔주름의 위치나 정도, 원인 등을 미리 파악하는 것도 도움이 된다.

(3) 까마귀 발 변형(Crow’s feet)

까마귀 발 변형을 교정하기 위한 가장 많이 사용되는 방법은 보툴리눔 독소를 주사하는 것이다. 시술 전 환자에게 웃으라고 한 다음 주름이 많이 잡히는 외악각 외측 부위를 파악해서 해당 3~4 군데 부위에 계획했던 만큼의 독소를 주입한다.

독소가 안와 안으로 들어가는 것을 방지하기 위해 피부상에서 안와의 외측테두리를 확인하고 표시해두는 것이 좋다.

(4) 눈물고랑변형 (Tear trough deformity)

눈물고랑 변형을 교정하기 위해, 필러를 주입하거나 지방이식을 활용한다. 이 경우 시술을 진행할 눈물고랑 부위를 시술 전에 피부에 표기하는 것은 기본적인 사항이다. 최근의 해부학 연구를 통해 눈물고랑 인대가 존재한다는 것이 밝혀졌다. 이 인대가 해당 부위의 피부를 잡아당기고 있어서 눈물고랑 형성에 기여한다. 환자에게 눈을 가늘게 하고 찌푸리라고 하면 이 인대가 피부를 잡아당기는 효과에 의해 해당 인대의 위치를 좀 더 정확히 파악할 수 있다.

하안검 부위에 피부 늘어짐이 심한 경우, 눈밑 안와 지방의 돌출이 심한 경우, 심한 색소 침착이 있는 경우, 눈 주위의 알러지나 부종이 빈번한 경우, 이전에 하안검에 수술받았던 경험이 있거나 외상 등의 이유로 반흔이 시만 경우에는 눈물고랑변형 부위에 필러나 지방 주입등의 단일 시술/수술로는 교정의 결과가 만족스럽지 못할 가능성이 있기에 다른 치료법을 병행하는 것을 고려해야 한다.

눈 주변 부위의 시술 전 평가에서 가장 중요한 것은 어떠한 시술/수술이든 환자의 기대치를 정확히 파악하는데 있다. 환자의 실제 문제점과 그들의 바람이 일치하지 않았을 때 그 부분에 대해 환자를 이해시킬 수 있어야 한다. 수술을 하는 외과의(Surgeon)로서 가장 중요한 덕목은 해당 수술/시술을 기술적으로 잘하는 것보다, 오히려 그 시술/수술이 필요한지를 판단하는 능력이라 할 수 있다. 그리고 그 판단의 근거는 언제나 기능적 해부학에 있어야 하며, 환자의 요구에 있어야 한다. 만족스런 결과를 내기 위한, 수술/시술을 위한 환자의 사전 진찰과 평가는 가장 기초적인 문진, 즉 상담이 충실히 진행되었을 때 가능해진다.

<Reference>

Kashkouli MB, Abdolalizadeh P, Abolfathzadeh N, Sianati H, Sharepour M, Hadi Y : Periorbital Facial Rejuvenation; Applied Anatomy and Pre-operative assessment, J Curr Ophthalmol, 29:154~168, 2017

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